PROCURA SPECIALE
(artt, 12, comma 7, e 70-bis, D.P.R. n.396/2000)

                                                                            Al Signor Ufficiale dello Stato Civile
     del Comune di SOVICILLE

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a in ____________________________________________________ il _________________________ residente in ____________________________ Via _____________________________________ n. ______ cittadino/a ___________________ tel. ______________ e-mail/PEC _______________________________

NOMINA E COSTITUISCE

ai sensi e per gli effetti degli artt. 12, comma 7, e 70-bis, D.P.R. n. 396/2000, quale suo Procuratore speciale, il/la Sig./ra: _____________________________________________________________________________ nato/a in ______________________________________________________ il ________________________ residente ______________________________ Via _____________________________________ n. ______ affinchè, in nome e per conto di esso/a mandante, rivolga richiesta, a codesto ufficiale di stato civile, 
di costituzione di unione civile tra persone dello stesso sesso, che esso/a mandante intende costituire con il/la Sig./ra: 
_______________________________________________________________________________________
nato/a in ____________________________________________________ il __________________________ residente in _________________________________________ cittadino/a ___________________________ con tutte le facoltà necessarie ed occorrenti, quali espressamente quelle di rendere all’ufficiale di stato civile tutte le dichiarazioni che la legge richiede.

Data _______________________

                                                                           ___________________________________
   Firma del mandante

Allega:  fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità, firmato in originale.